Приложение к Постановлению от 31.10.2008 г № 32/12-8

                                          В избирательное объединение
                                  _________________________________________
                                  (наименование избирательного объединения)
                                  от ______________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                 Заявление
    Даю согласие на назначение меня членом ________________________________
                                             (указывается наименование
                                               избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса.
    Подтверждаю,  что  я  не подпадаю под ограничения, установленные частью
13  статьи  21  Закона Кабардино-Балкарской Республики "О выборах депутатов
Парламента Кабардино-Балкарской Республики".
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _________ _______ года, гражданство ________________,
              (число)  (месяц)   (год)
вид документа ________________________________, ___________, _____________,
              паспорт или документ, заменяющий     серия        номер
                     паспорт гражданина
выдан ____________________________________________________________________,
      дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
                  документ, заменяющий паспорт гражданина
место работы _____________________________________________________________,
        (наименование основного места работы или службы, должность,
                     при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
          (указывается, находится ли лицо на государственной или
                           муниципальной службе)
адрес места жительства ___________________________________________________,
                       (наименование субъекта Российской Федерации, район,
                        город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,
                                           квартира)
__________________________________________________________________________.
                      (номер телефона с кодом города)
                                                  _________________________
                                                          (подпись)
                                                  _________________________
                                                            (дата)
    Примечания.  1.  Адрес  места  жительства указывается согласно паспорту
или документу, заменяющему паспорт гражданина.