Приложение к Постановлению от 31.10.2008 г № 32/12-8

                                                В Избирательную комиссию
                                            Кабардино-Балкарской Республики
                                          от ______________________________
                                                (фамилия, имя, отчество)
                                 Заявление
    Даю      согласие      быть     доверенным     лицом     избирательного
объединения _______________________________________________________________
                     (наименование избирательного объединения)
при проведении выборов депутатов Парламента Кабардино-Балкарской Республики
четвертого созыва.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _________ _____ года, гражданство __________________,
              (число)  (месяц)  (год)
вид документа __________________________________ _________ ________________
                паспорт или документ, заменяющий   серия        номер
                     паспорт гражданина
выдан ____________________________________________________________________,
                                дата выдачи
место работы _____________________________________________________________,
              (наименование основного места работы или службы, должность,
                     при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
      (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или
                           муниципальной службе)
адрес места жительства ___________________________________________________,
                        (наименование субъекта Российской Федерации, район,
                          город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,
                                             квартира)
__________________________________________________________________________.
                 (номер телефона с указанием кода города)
Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под ограничения, установленные частью 2
статьи  38  Закона  Кабардино-Балкарской  Республики  "О  выборах депутатов
Парламента Кабардино-Балкарской Республики".
                                                  _________________________
                                                          (подпись)
                                                  _________________________
                                                            (дата)
    Примечания.   1.   Для   граждан,  проживающих  в  пределах  территории
Российской  Федерации,  указываются  данные  об  адресе  места жительства в
соответствии  с  записью  в  паспорте  или  документе,  заменяющем  паспорт
гражданина Российской Федерации.
    2.   Для   граждан   Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами
территории  Российской  Федерации,  указываются наименование государства, а
также   адрес   в  соответствии  с  национальным  законодательством  страны
проживания.