Приложение к Постановлению от 31.10.2008 г № 32/12-8

                                                В Избирательную комиссию
                                            Кабардино-Балкарской Республики
                                            от ____________________________
                                                 (фамилия, имя, отчество)
                                 Заявление
    Даю согласие быть _____________________________________________________
                     (указать вид полномочий уполномоченного представителя)
избирательного объединения _______________________________________________
                              (указывается наименование избирательного
                                          объединения)
при проведении выборов депутатов Парламента Кабардино-Балкарской Республики
четвертого созыва.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _________ _____ года, место рождения _______________,
              (число)  (месяц) (год)
гражданство ____________________________,
вид документа ________________________________  __________ ________________
              паспорт или документ, заменяющий     серия        номер
                  паспорт гражданина
выдан _____________________________________________________________________
                                дата выдачи
место работы _____________________________________________________________,
             (наименование основного места работы или службы, должность,
                           при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
      (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или
                           муниципальной службе)
адрес места жительства ____________________________________________________
                        (наименование субъекта Российской Федерации, район,
__________________________________________________________________________,
       город (иной населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира)
__________________________________________________________________________.
                      (номер телефона с кодом города)
                                                          _________________
                                                              (подпись)
                                                          _________________
                                                                (дата)
    Примечания.  1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченный
представитель  избирательного  объединения",  "уполномоченный представитель
избирательного объединения по финансовым вопросам".
    2.  Данные  о  месте  рождения и об адресе места жительства указываются
согласно  паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской
Федерации.
    3.   Для   граждан   Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами
территории  Российской  Федерации,  указываются наименование государства, а
также   адрес   в  соответствии  с  национальным  законодательством  страны
проживания.