Приложение к Постановлению от 31.10.2008 г № 32/12-8
В Избирательную комиссию
Кабардино-Балкарской Республики от кандидата
в депутаты Парламента Кабардино-Балкарской
Республики четвертого созыва
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие избирательному объединению _______________________________
(наименование избирательного
объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты Парламента Кабардино-Балкарской
Республики четвертого созыва в составе списка кандидатов.
В случае избрания депутатом Парламента Кабардино-Балкарской Республики
обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мною извещения об избрании
меня депутатом Парламента представить в Избирательную комиссию
Кабардино-Балкарской Республики копию приказа (иного документа) об
освобождении от обязанностей, не совместимых со статусом депутата
Парламента Кабардино-Балкарской Республики, либо копию документа,
удостоверяющего, что мною в трехдневный срок со дня получения извещения
было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному
объединению баллотироваться в составе списка кандидатов.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _____ __________ _____ года, место рождения ______________,
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,
квартира)
вид документа __________________________ ______________________________
паспорт или документ, серия, номер паспорта или
заменяющий паспорт документа, заменяющего паспорт
гражданина
_______________________________ выдан _____________________________________
гражданина Российской Федерации дата выдачи, наименование или код
___________________________________________________________________________
органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
гражданство __________, образование _____________________, ________________
(уровень образования) (наименование
_____________________________________________, ____________________________
основного места работы или службы, должность, (сведения об исполнении
при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
представительного (законодательного) органа,
депутатом которого является кандидат)
__________________________________________________________________________,
(наличие неснятой и непогашенной судимости)
___________________________________________________________________________
(принадлежность к избирательному объединению либо к иному общественному
объединению,
__________________________________________________________________________.
статус в данном избирательном объединении, данном общественном объединении)
___________________________
___________________________
(подпись)
___________________________
(дата)
Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в
машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся
собственноручно.
2. Принадлежность кандидата к избирательному объединению, не более чем
к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем)
указываются по желанию кандидата в соответствии с частью 1 статьи 29 Закона
Кабардино-Балкарской Республики "О выборах депутатов Парламента
Кабардино-Балкарской Республики".
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в
соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина
Российской Федерации.
4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из
документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в
соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных
гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации".
5. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера
(номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса
Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат,
а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с
Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи
(статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в
соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые
преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации,
указываются при наличии такой судимости.
6. Перечень обязанностей, не совместимых со статусом депутата
Парламента Кабардино-Балкарской Республики, содержится в части второй
статьи 1, частях 2 и 2-1 статьи 6 Закона Кабардино-Балкарской Республики "О
статусе депутата Парламента Кабардино-Балкарской Республики".