Приложение к Приказу от 05.07.2008 г № 122
ПРОТОКОЛ АА 000000 ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ "___" ____________ 200_ г. ____ час. _____мин. ____________________________ ___________________________________________________________________________ (место составления) Главный государственный инженер-инспектор гостехнадзора ___________________ ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. составившего протокол составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка):
фамилия, имя, отчество дата и место рождения: ___________________________________________________, проживающий(ая) ______________________________________, тел.: ____________, адрес места жительства работающий(ая) ________________________________________ тел.: ____________. наименование организации, должность Сведения о машине (оборудовании): ________________________________________, наименование, марка, регистрационный знак принадлежит ___________________________________________________________________________ Ф.И.О., наименование организации, адрес состоит на учете в государственной инспекции гостехнадзора ________________ ___________________________________________________________________________ "___" _____________ 200_ г. ____ час. _____мин. на (в) ____________________ совершил(а) правонарушение, ответственность за совершение которого предусмотрена ч. __ ст. _____ КоАП, которое выразилось в __________________ ___________________________________________________________________________ (излагается существо нарушения, указывается нарушенная норма и конкретный документ, которым она установлена) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (при применении техсредства указывается его наименование, номер и принадлежность) ___________________________________________________________________________ Свидетели 1. Фамилия: ____________, имя: _________, отчество: ____________, нарушения: адрес места жительства _________________________________________ 2. Фамилия: ______________, имя: _______________, отчество: ______________, адрес места жительства: ___________________________________________________ Объяснение лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ С протоколом ознакомлен(а). Копию протокола получил(а). Права и обязанности, предусмотренные КоАП, мне разъяснены _________________________ подпись Место и время рассмотрения административного правонарушения _______________ ________________________________________ мне объявлены ____________________ адрес, дата, время подпись К протоколу прилагается ___________________________________________________ Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении ____________________________________________________________ Подпись лица, составившего протокол _______________________________________