Приложение к Приказу от 05.07.2008 г № 122

                        АКТ РАССМОТРЕНИЯ ПРЕТЕНЗИИ
Место составления акта: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. собственника (владельца), наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
                              почтовый адрес)
Составлен комиссией в составе:
представитель предприятия-поставщика (изготовителя): ______________________
__________________________________________________________________________,
                            (Ф.И.О., должность)
представитель гостехнадзора: ______________________________________________
__________________________________________________________________________,
                            (Ф.И.О., должность)
представитель собственника (владельца): __________________________________,
                                               (Ф.И.О., должность)
члены комиссии:
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О., должность)
на машину или оборудование: _______________________________________________
                                 наименование машины или оборудования
марки: _________________________, дата ремонта: __________________________,
дата  ввода  машины  или  оборудования  в  эксплуатацию  (после реализации,
ремонта): _________________________________________________________________
Предприятие-поставщик (изготовитель, сервисная организация): ______________
___________________________________________________________________________
заводской номер: __________________, номер двигателя: _____________________
машина наработала со времени ввода в эксплуатацию _________________________
часов (дней) при работе ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             указать тип работ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Неисправность машины или оборудования выразилась __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (оборотная сторона)
Выявленные нарушения правил эксплуатации: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вывод комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Расходы по восстановлению машины или оборудования подлежат оплате _________
___________________________________________________________________________
Для  восстановления  машины  или оборудования необходимо заменить следующие
агрегаты (узлы, детали): __________________________________________________
___________________________________________________________________________
          наименование агрегатов (узлов, деталей), N по каталогу
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предприятие-поставщик (изготовитель) должен поставить по адресу: __________
___________________________________________________________________________
следующие агрегаты (узлы, детали): ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Представитель                                Представитель собственника
предприятия-поставщика
   (изготовителя)                                 _________________________
сервисной организации                                    (подпись)
__________________________
       (подпись)
"___" ______________ 200__ г.                   "___" ____________ 200__ г.
Представитель                                 Другие члены комиссии:
инспекции гостехнадзора                       _____________________________
_________________________________             _____________________________
          (подпись)                           _____________________________
"___" ______________ 200__ г.                 _____________________________
Ремонтные работы по восстановлению машины или оборудования завершены
_________ __________________ __________ ___________________________________
  дата        должность        подпись              Ф.И.О.
Отремонтированная  машина   или  (оборудование)   возвращена   собственнику
(владельцу)
_________ __________________ __________ ___________________________________
  дата        должность        подпись              Ф.И.О.
         Представитель                      Представитель собственника
    предприятия-поставщика
   (изготовителя) сервисной
         организации
_________________________________          ________________________________
         подпись Ф.И.О.                             подпись Ф.И.О.