Приложение к Приказу от 05.07.2008 г № 122
АКТ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ГРУППЫ МАШИН
"__" _____________ 20__ г.
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора
___________________________________________________________________________
(наименование инспекции гостехнадзора, Ф.И.О.)
совместно с _______________________________________________________________
(Ф.И.О. присутствующих и участвующих при осмотре)
___________________________________________________________________________
проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на балансе в
___________________________________________________________________________
(предприятие, организация, ведомственная подчиненность)
______________________________________________________________________________
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр ___ единиц следующих
машин:
| N
п/п |
Наименование |
Государственный
регистрационный
знак |
Порядковый номер
завода-изготовителя |
Наработка
в моточасах
с начала
эксплуатации |
Год
выпуска |
Заключение о
прохождении
гостехосмотра |
Номер талона
о прохождении
гостехосмотра
или отметки
о его
изъятии |
|
|
|
машины
(рамы) |
двигателя |
коробки
передач |
основного
ведущего
моста
(мостов) |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошло государственный технический осмотр ___________________ единиц машин.
(кол-во)
Не прошло государственный технический осмотр __________ единиц машин, в том
(кол-во)
числе по причинам:
технической неисправности - _______________ единиц;
(кол-во)
капитального ремонта - ___________________ единиц;
(кол-во)
несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической документации
_________________ единиц.
(кол-во)
(оборотная сторона)
2. Не представлено на государственный технический осмотр __________________
(кол-во)
единиц машин:
| N
п/п |
Марка |
Государственный
регистрационный
знак |
Причины
непредставления на
государственный
технический осмотр |
Отметка о сдаче талона
о прохождении
государственного
техосмотра |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель предприятия, организации ____________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) ____________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Государственный
инженер-инспектор гостехнадзора ____________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены комиссии: _____________ ___________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________ ___________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра в количестве _________________ единиц получил
представитель предприятия, организации ___________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)