Приложение к Приказу от 05.07.2008 г № 122
ПРОТОКОЛ 39 КК N 000000 О ЗАПРЕЩЕНИИ ЭКСПЛУАТАЦИИ НАЗЕМНОГО ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА "___" _______________ 200___ г. часов ____ минут __________________________ (место составления) Я, государственный инженер-инспектор гостехнадзора ________________________ (наименование инспекции) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество составившего протокол) составил настоящий протокол о том, что на основании ч. 2 ст. 27.13 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях запретил эксплуатацию механического транспортного средства со снятием государственных регистрационных знаков: государственный регистрационный знак: _____________________________________ марка, модель: ____________________________________________________________ документ о государственной регистрации: ___________________________________ N кузова: _______________________ N двигателя: ___________________________, зарегистрированного в инспекции гостехнадзора _____________________________ и принадлежащего _________________________________________________________, за совершение нарушения, предусмотренного ст. 9.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, допущенного гражданином(кой)
фамилия имя отчество проживающего(ей) ________________________ тел.: ___________________________ работающего(ей) ________________________________ тел.: ____________________ Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________ Копию протокола получил(а) ________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. водителя/собственника механического т/с) Причина запрещения эксплуатации механического транспортного средства устранена. Государственный инженер-инспектор гостехнадзора ___________________________________________________________________________ дата подпись Ф.И.О. Государственные регистрационные знаки возвращены. Государственный инженер-инспектор гостехнадзора ___________________________________________________________________________ дата подпись Ф.И.О. Государственные регистрационные знаки получил ___________________________________________________________________________ дата подпись Ф.И.О. лица, получившего знаки