Приложение к Приказу от 24.03.2008 г № 37-П
Регистрационный номер: _______________________________
(заполняет лицензирующий орган)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия,
___________________________________________________________________________
имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
представил, а лицензирующий орган - _______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" ________ 200 _ г. за N ____
нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую
деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть).| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1 | Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг) | ||
| 2 | Копии учредительных документов | ||
| 3 | Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии | ||
| 4 | Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности | ||
| 5 | Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг) | ||
| 6 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности | ||
| 7 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности | ||
| 8 | Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику | ||
| 9 | Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности | ||
| 11 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с
предъявлением оригинала. Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат): ______________________________________ (должность сотрудника Росздравнадзора) Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный предприниматель Представитель соискателя ______________________________________ лицензии (лицензиата) (фамилия) по доверенности N ________________ ______________________________________ (имя) от "_____" _______________________ ______________________________________ (отчество) По почте ______________________________________ __________________________________ (подпись) (подпись) М.П. М.П. Лицензирующего Заявителя органа