Приложение к Приказу от 24.03.2008 г № 37-П
Регистрационный номер: ___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ
РЕСПУБЛИКИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
| 1 |
Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица; фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество, данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя |
|
| 2 |
Сокращенное наименование
(в случае если имеется) |
|
| 3 |
Фирменное наименование |
|
| 4 |
Место нахождения юридического лица;
место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием
почтового индекса) |
|
| 5 |
Почтовый адрес лицензиата/соискателя
лицензии, адреса мест осуществления
деятельности (с указанием почтового
индекса) |
|
|
Государственный регистрационный
номер (для юридического лица)
Основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации
(для индивидуального предпринимателя) |
|
|
Идентификационный номер
налогоплательщика |
|
|
Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей |
Выдан __________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________________
Бланк: серия ___________________
N ______________________________ |
|
Наименование, код подразделения,
адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса) |
Код
подразделения __________________
Адрес налоговой
инспекции ______________________
________________________________ |
|
Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе |
Выдан __________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:
________________________________
Бланк: серия ___________________
N ______________________________ |
| 6 |
Контактный телефон, факс |
|
| 7 |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
в лице ___________________________________________________________________,
(ф.и.о., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель ____________________ _________________
(ф.и.о.) (подпись)
МП
"___" _______________ 200_ г.