Приложение к Приказу от 21.03.2008 г № 34-П Административный регламент

ОБРАЗЕЦ ТАЛОНА N 2 (ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ИМЕННОГО ТАЛОНА
НА БЕСПЛАТНЫЙ ПРОЕЗД К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО)
Министерство здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики
ТАЛОН N 2
на получение специальных талонов
(именных направлений) на проезд к месту лечения
для получения медицинской помощи
(заполняется органом исполнительной власти субъекта
Российской Федерации
в сфере здравоохранения)
в медицинское учреждение __________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐─┐
СНИЛС _______________        Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1. Код   ┌─┬─┬─┐ 2. Номер
льготы     полиса ОМС

страхового

─────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────
3. Ф.И.О.        │
─────────────────┴──────────┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.  │5. Дата рождения  │ │ │ │ │ │ │ │ │
────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────
6. Документ, удостоверяющий личность             │
(название, серия и номер):                       │
─────────────────────────────────────────────┬───┴─────────────────────────
7. Адрес регистрации по месту жительства:    │
─────────────────────────────────────────────┴───┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───
8. Код территории: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
───────────────────────────┬─────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───
9. Ф.И.О. сопровождающего  │
───────────────────────────┴┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────
10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │11. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────
12. Документ, удостоверяющий личность            │
(название, серия и номер):                       │
─────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────
13. Адрес регистрации по месту жительства:
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  - - - - - - - - - - - - - -
14. Маршрут следования:
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  - - - - - - - - - - - - - -
Министр здравоохранения КБР                               В.Г.Бицуев