Приложение к Распоряжению от 12.07.2004 г № 843



Место
для фотографии
водителя

Главному врачу
_________________________________________
(наименование ЛПУ)
_________________________________________
(Ф.И.О.)
Направление N ______ от ____________ 200 ___ г.
на обязательный
(предварительный при поступлении на работу, периодический)
(ненужное вычеркнуть)
медицинский осмотр
Фамилия __________________________________________________________
имя ______________________________________________________________
отчество _________________________________________________________
год рождения _____________________________________________________
место жительства _________________________________________________
место регистрации ________________________________________________
Характер  работы  -  водитель   маршрутного  автотранспортного
средства категории "Д" (автомобили,  предназначенные для перевозки
пассажиров и  имеющие  более  восьми сидячих  мест, помимо сиденья
водителя), работа по найму.
Руководитель
______________________________  ___________  _____________________
(наименование предприятия)     (подпись)   (фамилия и инициалы)
М.П.