Приложение к Приказу от 20.12.2007 г № 194-П Перечень
_______________________________
_______________________________
_______________________________
(наименование Территориального
управления МТиСР)
Заявление
о выдаче путевки на отдых и оздоровление
в детское оздоровительное учреждение
Я _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
________________________________________________________ Тел.______________
(Почтовый адрес регистрации по месту проживания)
| паспорт |
Дата рождения |
|
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
|
|
|
Прошу выдать путевку на моего ребенка на заезд (с... по...) в
оздоровительное учреждение (наименование)
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Число, месяц, год рождения ребенка |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
Для выдачи путевки представляю следующие документы:
| N п/п |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
| 1. |
Свидетельство о рождении ребенка (детей) копия, нотариально заверенная,
справка от врача установленной формы |
|
| 2. |
Дополнительно представляю сведения о
доходах семьи для исчисления среднедушевого
дохода семьи |
|
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
"___" ___________ 200_ г. _____________________
(подпись заявителя)
------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Расписка-уведомление
Заявление гр.______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
принято и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений за N _________
от ________ 200_ года _____________________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)