Приложение к Приказу от 20.12.2007 г № 182-П Перечень
В ________________________________
_________________________________
_________________________________
(наименование территориального
управления ТиСР)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА
Я _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающий(ая) по адресу _____________________________________________
_____________________________________________________ Тел._____________
(Почтовый адрес регистрации по месту проживания)
| паспорт |
Дата рождения |
|
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
|
|
|
Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей)
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Число, месяц, год
рождения ребенка |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
| 6. |
|
|
| 7. |
|
|
| 8. |
|
|
| 9. |
|
|
| 10. |
|
|
Для назначения ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документов |
Количество
экземпляров |
| 1. |
Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия |
|
| 2. |
Справка с места жительства о совместном проживании
с ребенком (детьми) |
|
| 3. |
Справка о заработной плате |
|
| 4. |
Трудовая книжка, военный билет либо другой
документ с записью об увольнении с последнего места
работы - копия |
|
|
Дополнительно представляю |
|
| 5. |
|
|
| 6. |
|
|
| 7. |
|
|
| 8. |
|
|
| 9. |
|
|
| 10. |
|
|
| 11. |
|
|
| 12. |
|
|
| 13. |
|
|
| 14. |
|
|
| 15. |
|
|
| 16. |
|
|
Заявляю, что за период с "___" ______________ 200 __ г. по
"___" _____________ 200 __ г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество члена семьи |
Число, месяц,
год рождения |
Степень
родства |
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| 3. |
|
|
|
| 4. |
|
|
|
| 5. |
|
|
|
| 6. |
|
|
|
| 7. |
|
|
|
| 8. |
|
|
|
| 9. |
|
|
|
| 10. |
|
|
|
| 11. |
|
|
|
| 12. |
|
|
|
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
составила:
| N
п/п |
Вид полученного дохода |
Сумма
дохода
(руб.) |
Место получения дохода |
| 1. |
Доходы, полученные от трудовой
деятельности |
|
|
| 2. |
Денежное довольствие |
|
|
| 3. |
Выплаты социального характера
(пенсии, пособия, стипендии и др.) |
|
|
| 4. |
Иные полученные доходы, всего: |
|
|
| В том числе: |
|
Доходы, полученные от
предпринимательской деятельности |
|
|
|
Доходы, полученные от личного
подсобного хозяйства |
|
|
|
Полученные алименты |
|
|
|
Доходы, полученные от
собственности, в том числе от
сдачи имущества в аренду, продажи
имущества |
|
|
|
Прочие полученные доходы |
|
|
ИТОГО: ______________ рублей ____________ копеек
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты
в сумме ________ руб. ____ коп. по ____________________________________
_______________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого
производятся удержания)
Об обстоятельствах, влекущих изменение или прекращение выплаты
ежемесячного пособия на ребенка, обязуюсь сообщить в течение 1 месяца.
За предоставление ложных сведений понесу полную ответственность в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
"___" ___________ 200 г. _____________________________
(подпись заявителя)
------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление гр. _________________________________________________________
(Ф.И.О.)
принято и зарегистрировано в Журнале регистрации
заявлений о назначении государственных пособий за
N _____ от ________ 200 __ года _______________________
(подпись специалиста,
принявшего заявление)