Приложение к Решению от 05.10.2016 г № 1-7 Положение
В _____________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения федерального
государственного органа, иного органа или организации)
СПРАВКА
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера
Я, ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи
и орган, выдавший паспорт)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае
отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность,
на замещение которой претендует гражданин (если применимо)
зарегистрированный по адресу: ____________________________________________,
(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга),
несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи
и орган, выдавший паспорт)
___________________________________________________________________________
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая
(замещаемая) должность)
___________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
___________________________________________________________________________
за отчетный период с 1 января 20___ г. по 31 декабря 20___ г. об имуществе,
принадлежащем _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об
обязательствах имущественного характера по состоянию на "__" ______________
20__ г.
--------------------------------
Заполняется собственноручно или с использованием
специализированного программного обеспечения в порядке, установленном
нормативными правовыми актами Российской Федерации.
Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление
полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие
сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно
на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.
______________________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы лица,
предоставившего справку)
Раздел 1. Сведения о доходах
--------------------------------
Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.| N п/п | Вид дохода | Величина дохода (руб.) |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Доход по основному месту работы | |
| 2. | Доход от педагогической и научной деятельности | |
| 3. | Доход от иной творческой деятельности | |
| 4. | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
| 5. | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
| 6. | Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3) | |
| 7. | Итого доход за отчетный период |
Раздел 2.Сведения о расходах
| N п/п | Вид приобретенного имущества | Сумма сделки (руб.) | Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество | Основание приобретения |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | Земельные участки: 1) 2) 3) | |||
| 2. | Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3) | |||
| 3. | Транспортные средства: 1) 2) 3) | |||
| 4. | Ценные бумаги: 1) 2) 3) |
______________________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы лица,
предоставившего справку)Раздел 3.Сведения об имуществе
3.1.Недвижимое имущество
| N п/п | Вид и наименование имущества | Вид собственности | Местонахождение (адрес) | Площадь (кв. м) | Основание приобретения и источник средств |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | Земельные участки: 1) 2) | ||||
| 2. | Жилые дома, дачи: 1) 2) | ||||
| 3. | Квартиры: 1) 2) | ||||
| 4. | Гаражи: 1) 2) | ||||
| 5. | Иное недвижимое имущество: 1) 2) |
______________________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы лица,
предоставившего справку)3.2.Транспортные средства
| N п/п | Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления | Вид собственности | Место регистрации |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | Автомобили легковые: 1) 2) | ||
| 2. | Автомобили грузовые: 1) 2) | ||
| 3. | Мототранспортные средства: 1) 2) | ||
| 4. | Сельскохозяйственная техника: 1) 2) | ||
| 5. | Водный транспорт: 1) 2) | ||
| 6. | Воздушный транспорт: 1) 2) | ||
| 7. | Иные транспортные средства: 1) 2) |
Раздел 4.Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
| N п/п | Наименование и адрес банка или иной кредитной организации | Вид и валюта счета | Дата открытия счета | Остаток на счете (руб.) | Сумма поступивших на счет денежных средств (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. |
______________________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы лица,
предоставившего справку)Раздел 5.Сведения о ценных бумагах
5.1.Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
| N п/п | Наименование и организационно-правовая форма организации | Местонахождение организации (адрес) | Уставный капитал (руб.) | Доля участия | Основание участия |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. |
5.2.Иные ценные бумаги
| N п/п | Вид ценной бумаги | Лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная величина обязательства (руб.) | Общее количество | Общая стоимость (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| 4. |
Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), __________________ __________________________________________________.
______________________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы лица,
предоставившего справку)Раздел 6.Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1.Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
| N п/п | Вид имущества | Вид и сроки пользования | Основание пользования | Местонахождение (адрес) | Площадь (кв. м) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 |
6.2.Срочные обязательства финансового характера
| N п/п | Содержание обязательства | Кредитор (должник) | Основание возникновения | Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату (руб.) | Условия обязательства |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" _____________ 20__ г. _________________________________________
(подпись лица, представляющего сведения)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)