Приложение к Приказу от 01.07.2016 г № 140-П Положение

Форма заявки медицинской организации на включение в перечень медицинских организаций кабардино-балкарской республики, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет бюджетных ассигнований республиканского бюджета кабардино-балкарской республики, в 20__ году

1.Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, организационно-правовая форма медицинской организации.
2.Код ОКПО медицинской организации.
3.Код ОКАТО медицинской организации.
4.Юридический адрес медицинской организации.
5.Почтовый адрес медицинской организации.
6.Ф.И.О., должность ответственного лица.
7.Контактный телефон ответственного лица.
8.Адрес электронной почты ответственного лица.
9.Дата получения и номер лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (услуг) по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи.
10.Перечень профилей и видов высокотехнологичной медицинской помощи, которые планируется оказывать в медицинской организации в 20_ году.
11.Объемы высокотехнологичной медицинской помощи, которые планируется оказать в 20_ году, с учетом технологических возможностей медицинской организации (по профилям высокотехнологичной медицинской помощи).

    Главный врач  _______________    ____________
                     (Ф.И.О.)         (подпись)
    Дата _______________         М.П.