Приложение к Приказу от 27.10.2014 г № 1027

(наименование аттестационной комиссии)
                                     от ___________________________________
                                     ______________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                          (должность, место работы)
                                     ______________________________________
                                              (номер телефона
                                       (рабочий, домашний или мобильный)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу аттестовать меня в 20___ году на ________________________________
квалификационную категорию по должности ___________________________________
___________________________________________________________________________
    В настоящее время имею _______________________________ квалификационную
категорию, срок ее действия до _____________________ (либо квалификационной
категории не имею).
    Основанием  для  аттестации  на  указанную в заявлении квалификационную
категорию  считаю  следующие результаты работы, соответствующие требованиям
к __________________________ квалификационной категории. __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сообщаю о себе следующие сведения:
    образование ___________________________________________________________
                (когда и какое образовательное учреждение профессионального
___________________________________________________________________________
       образования окончил, полученная специальность и квалификация)
    стаж педагогической работы (по специальности) ________ лет,
    в данной должности ________ лет; в данном учреждении _______ лет.
    Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание _________
___________________________________________________________________________
    Сведения о повышении квалификации______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Аттестацию  на  заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем
присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть)
    С  порядком  аттестации  педагогических  работников  государственных  и
муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(а).
"__" ________ 20___ г.                      Подпись ___________________