Приложение к Постановлению от 22.01.2013 г № 20 Административный регламент
Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине: ____________________________________________________
(на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество)
Пол: ________ Дата рождения: _______________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения: ___________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
Гражданство: ___________ Семейное положение:_______________________________
Место жительства и (или) место пребывания: _______________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона: _______________________________________________
(с указанием междугороднего кода)
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(вид документа)
Серия: ____________ Номер: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),
приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть
усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено:
___________________________________________________________________________
(наименование органа)
Дата: ____________________ Номер __________________________________________
Информация о ребенке (детях), которого (ых) гражданин желал бы усыновить,
принять под опеку (попечительств), в приемную семью (нужное подчеркнуть)<*>
Пол:_____________________ Возраст: от _________________________________ лет
Состояние здоровья: _______________________________________________________
Внешность: Цвет глаз: _____________________ Цвет волос: ___________________
Иные пожелания: ___________________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою
семью _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"_____" ____________ 20__ г. ___________________________
(подпись гражданина)
--------------------------------
<*> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей
заполняется отдельно на каждого ребенка.
Раздел 2. (заполняется оператором государственного банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выполняющего функции оператора государственного банка
данных
___________________________________________________________________________
о детях)
_______________ N ___________________
(номер анкеты) <*>
Фамилия, имя, отчество гражданина: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания: ________________________________
___________________________________________________________________________
Дата постановки на учет: __________________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях,
документировавшего информацию о гражданине ________________________________
Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину
для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________
Наименование учреждения ___________________________________________________
Дата выдачи направления ___________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с
указанием причин отказа ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Дата подачи документов в суд при усыновлении, в органы опеки и
попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании приемной
семьи
"________" ________________ 20___ г.
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в
семью (решение суда, постановление органа местного самоуправления, договор
о создании приемной семьи)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен
договор)
"________" _________________ 20___ г. N __________________________________
(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине ___________________________
___________________________________________________________________________
Дата прекращения учета ____________________________________________________--------------------------------
<*> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета его супруги гражданки Ивановой - номер "34а".