Приложение к Приказу от 24.09.2012 г № 75

                                                       Министру
                                                  сельского хозяйства
                                            Кабардино-Балкарской Республики
                                            _______________________________
                                                        (Ф.И.О.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   Вас  предоставить  субсидии  на  компенсацию  части  затрат  по
страхованию   урожая   сельскохозяйственных   культур,  урожая  многолетних
насаждений и посадок многолетних насаждений _______________________________
                                  (наименование юридического лица, ИП, КФХ)
___________________________________________________________________________
                         (ИНН, адрес регистрации)
    Причитающуюся сумму субсидии прошу перечислить
___________________________________________________________________________
                   (наименование страховой организации,
                  с которой заключен договор страхования)
    по договору страхования урожая ________________________________________
                                      (номер и дата договора страхования)
    по следующим банковским реквизитам:
    ИНН __________________________________
    КПП __________________________________
    р/сч N ______________________________________________
    Наименование банка __________________________________
    БИК _________________________________________________
    Руководитель организации (индивидуальный предприниматель,
глава КФХ) ________________ _____________________________________
              (подпись)             (расшифровка подписи)
    М.П.
    Исполнитель: __________________________________ _______________________
                         (Ф.И.О. полностью)             (номер телефона)