Приложение к Приказу от 17.08.2012 г № 978

                                               ____________________________
                                                В аттестационную комиссию
                                               ____________________________
                                               от
                                               ____________________________
                                                 (фамилия, имя, отчество)
                                               ____________________________
                                                 (должность, место работы)
                                               ____________________________
                                               ____________________________
                                               ____________________________

                                    Заявление
    Прошу аттестовать меня в 20 ___ году на ______________
    квалификационную категорию по должности (должностям)
___________________________________________________________________________
    В настоящее время имею ____________________ квалификационную категорию,
присвоенную _________________ (приказ от _______________- N ______)
    дата присвоения________________________________________________________
    Основанием для аттестации считаю следующие результаты работы,
соответствующие требованиям, предъявляемым к _____________ квалификационной
категории _________________________________________________________________
          (Сведения о результатах работы могут являться приложением
___________________________________________________________________________
к заявлению)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сообщаю о себе следующие сведения:
__________________________________________________________________________
Образование
___________________________________________________________________________
   (когда и какое образовательное учреждение окончил(а), специальность и
                         квалификация по диплому)
Наличие ученой степени, ученого звания
___________________________________________________________________________
Стаж педагогической работы (работы по специальности) ________ лет,
стаж работы в данном учреждении ______ лет,
в данной должности ____ лет
Общий трудовой стаж
Являюсь членом профсоюза (Не являюсь членом профсоюза)
Имею следующие награды
___________________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации за последние пять лет
___________________________________________________________________________
    С  порядком  аттестации  педагогических  работников  государственных  и
муниципальных   образовательных  учреждений  ознакомлен(а).
    Аттестацию  на  заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем
присутствии (без моего присутствия)
______________________ 20 ___ г.                Подпись
Телефон домашний                             Телефон служебный
Телефон мобильный