Приложение к Приказу от 13.07.2012 г № 125-П

                                Министру труда и социального
                                развития Кабардино-Балкарской Республики
                                ___________________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество)
                                от _______________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
                                проживающего: _____________________________
                                __________________________________________,
                                       (адрес по месту регистрации)
                                паспорт __________ выдан "__"______________
                                ___________________________________________
                                                (кем выдан)
                                ___________________________________________
                                пенсионное удостоверение N ________________
                                ___________________________________________
                                            (когда и кем выдано)
                                контактный тел.: __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   выдать   мне   дубликат   удостоверения   участника  ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.
    К заявлению прилагаю:
1. _______________________________________________________________________;
                                копия паспорта
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________;
4. _______________________________________________________________________.
"__"_____________ 20__ г.             _____________________________________
 (дата подачи заявления)                      (подпись заявителя)
"__"_____________ 20__ г.             _____________________________________
 (дата приема заявления)              (подпись специалиста территориального
                                   структурного подразделения Министерства)