Приложение к Постановлению от 13.07.2012 г № 776
В отдел опеки и попечительства
МКУ "Управление образования
местной администрации
Прохладненского муниципального
района КБР"
от ___________________________
(фамилия, имя,
отчество (при наличии)
______________________________
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах
Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: _______
_________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдано)
_________________________________________________________________
место жительства ________________________________________________
(адрес места жительства,
подтвержденный регистрацией)
________________________________________________________________
место пребывания ________________________________________________
(адрес фактического проживания)
_________________________________________________________________
| | | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) |
| | | |
| | | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем |
| | | |
| | | прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________ |
| | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) |
| | | |
| | | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе |
| | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) |
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы
позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на
воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.
Лишение, ограничение родительских прав по суду не имею, от обязанностей опекуна (попечителя)
не отстранялся(ась), судимости отсутствуют, не имею хронических заболеваний.
Супруг и член семьи не возражают против принятия ребенка под опеку.
Совместно со мной проживают ________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Я работаю (пенсионер) _______________________________________
____________________________________________________________
С содержанием статей 31-40 Гражданского кодекса РФ, статей 145-150 Семейного кодекса
РФ ознакомлен (а).
С правами и обязанностями опекуна (попечителя) ознакомлен(а).
Считаю, что оформление опеки (попечительства) с моей стороны будет соответствовать
интересам ребенка.
Дата __________________ Подпись _____________________