Приложение к Постановлению от 05.07.2012 г № 164-ПП

                                  В _______________________________________
                                             (наименование органа)
                                  от гражданина(ки) ______________________,
                                  проживающего(ей) по адресу: _____________
                                  _________________________________________
                                               (почтовый адрес)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                      О ВЫДАЧЕ ЖИЛИЩНОГО СЕРТИФИКАТА

Прошу предоставить мне, __________________________________________________,
                                            (Ф.И.О.)
паспорт ____________________, выданный ___________________________________,
            (серия, номер)                    (кем и когда выдан)
"___" _________ года, жилищный сертификат на приобретение жилого помещения.

В соответствии с __________________________________________________________
                                  (наименование документа)
отношусь   к   категории   детей-сирот,  детей,  оставшихся  без  попечения
родителей,  детей,  находящихся  под  опекой  (попечительством),  лиц из их
числа,   состою  на  учете  в  качестве   нуждающегося  в  жилом  помещении
с _____________________________ года в ___________________________________.
    (дата постановки на учет)               (место постановки на учет)
К заявлению мною прилагаются следующие копии документов:
    1) ___________________________________________________________________;
              (наименование  и  номер  документа,  кем и когда выдан)
    2) ___________________________________________________________________;
              (наименование  и  номер  документа,  кем и когда выдан)
    3) ___________________________________________________________________;
              (наименование  и  номер  документа,  кем и когда выдан)
    4) ___________________________________________________________________;
              (наименование  и  номер  документа,  кем и когда выдан)
    5) ___________________________________________________________________;
              (наименование  и  номер  документа,  кем и когда выдан)
    6) ___________________________________________________________________;
              (наименование  и  номер  документа,  кем и когда выдан)
    7) ___________________________________________________________________.
              (наименование  и  номер  документа,  кем и когда выдан)

    С   условиями   получения   и   использования   жилищного   сертификата
ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

______________________________________ ________________ ___________________
              (Ф.И.О.)                     (подпись)           (дата)