Приложение к Приказу от 25.04.2012 г № 73-П
Утверждаю
Руководитель УТиСР МТиСР КБР
по ___________________________
(муниципальное образование)
______________________________
(Ф.И.О.)
______________________________
(подпись)
М.П.
"____" _______________ 20__ г.
Акт
обследования условий жизни совершеннолетнего
недееспособного гражданина
Дата обследования "___" ____________ 20__ г.
Ф.И.О., должность специалиста, проводившего обследование __________________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни совершеннолетнего недееспособного
гражданина (далее - подопечный)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
зарегистрированного(ой) по адресу ________________________________________,
паспорт: серия ____________ N _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(когда и кем выдан)
Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни
подопечного _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Сведения об опекуне.
1.1. Опекун _______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
паспорт: серия ____________ N _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Место жительства, подтвержденное регистрацией _____________________________
___________________________________________________________________________
Место фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать
должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения) ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.3. Участие опекуна в содержании подопечного (проживает/не проживает
совместно с подопечным; проявление привязанности, сколько времени проводит
с подопечным, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением
подопечного, имеет ли влияние на подопечного, возможность опекуна
обеспечить основные потребности совершеннолетнего недееспособного
гражданина (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении
медицинской помощи, включая выполнение реабилитационных мероприятий,
содержащихся в индивидуальной программе реабилитации инвалида) и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Сведения о подопечном.
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка состояния здоровья
подопечного, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском
обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и
(или) психического насилия над подопечным)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.2. Внешней вид (соблюдение норм личной гигиены подопечным, наличие,
качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков
самообслуживания, адекватность поведения подопечного в различной обстановке
и т.д.) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.4. Режим дня подопечного (режим сна, питания, труда, организация
свободного времени, труда и отдыха подопечного) ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в
быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения
подопечному вреда как в домашних условиях, так и вне дома)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей подопечного ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Жилишно-бытовые и имущественные условия.
3.1. Жилая площадь, на которой проживает подопечный, составляет ____ кв. м,
состоит из ______ комнат, на _______ этаже в _______ этажном доме.
3.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ___________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства по отношению к подопечному)
3.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
3.6. Жилищно-бытовые условия подопечного (наличие отдельной комнаты,
уголка, места для сна, занятий и т.д.) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.7. Сведения об имуществе, его сохранности и имущественных правах
подопечного
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Семейное окружение.
4.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с подопечным)
Ф.И.О.
| Степень родства с
подопечным
| Проживает
постоянно/
временно/не
проживает
| Участвует/не
участвует в
содержании
подопечного
|
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
4.2. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности
общения с подопечным и т.д.) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.3. Социальные связи подопечного и его семьи (с соседями, знакомыми,
контакты подопечного с окружающими и т.д.) ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.4. Кто фактически осуществляет уход и надзор за подопечным (родители,
дети, другие члены семьи, соседи, другие лица) ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Результаты беседы с подопечным о его отношении и привязанности к опекуну
и другим членам семьи _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях опекуна
с подопечным и т.д. _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью либо препятствующие
его нормальному самочувствию ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии опеки над подопечным
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Дополнительные данные обследования _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Выводы.
10.1.1. Угроза жизни, здоровью, физическому, психологическому и
нравственному состоянию подопечного имеется/не имеется (нужное
подчеркнуть).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(имеется со стороны опекуна, со стороны других членов семьи, др.)
10.1.2. Необходимость принятия органом опеки и попечительства мер по
обеспечению его немедленного жизнеустройства имеется/не имеется (нужное
подчеркнуть).
10.2. При обследовании условий жизни подопечного факты неисполнения,
ненадлежащего исполнения опекуном обязанностей, предусмотренных
законодательством Российской Федерации (соблюдение условий содержания
подопечного, обеспечение подопечного уходом и лечением, обеспечение
сохранности имущества подопечного и др.) выявлены/не выявлены (нужное
подчеркнуть).
При выявлении:
а) перечень выявленных нарушений и сроки их устранения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) рекомендации опекуну о принятии мер к исполнению возложенных на него
обязанностей
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в) предложения о привлечении опекуна к ответственности за неисполнение,
ненадлежащее исполнение им обязанностей, предусмотренных законодательством
РФ (при необходимости)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.3. Права и законные интересы совершеннолетнего подопечного соблюдаются/
не соблюдаются (нужное подчеркнуть)
При выявленли нарушений:
а) перечень выявленных нарушений и сроки их устранения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) рекомендации опекуну о принятии мер по улучшению условий жизни
совершеннолетнего недееспособного гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.4. Выполнение опекуном требований к осуществлению своих прав и
исполнению своих обязанностей (указанных в акте о назначении опекуном или в
договоре)
___________________________________________________________________________
(выполняются/не выполняются)
10.5. Помощь, в которой нуждается подопечный (социальная, правовая,
медицинская, материальная и т.д.); рекомендуемые формы защиты прав
подопечного (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и
организаций, оказывающих помощь; временное помещение в организацию
(медицинскую, оказывающую социальные услуги, и т.д.) ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт о проверке условий жизни подопечного составлен в 2 экземплярах.
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
Экземпляр акта получил: ___________________________________
(подпись опекуна)