Приложение к Приказу от 07.03.2012 г № 39-П

Министру здравоохранения КБР

    Заявление в отдел охраны материнства и детства на предоставление 
                           медицинских услуг



    
       высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая за счет средств 
федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях

    
       дорогостоящие виды медицинской помощи

Заявитель _________________________________________
фамилия, имя, отчество, год рождения
__________________________________________________
Ребенок __________________________________________
фамилия, имя, отчество, год рождения
__________________________________________________
Адрес фактического
проживания: _______________________________________
Адрес регистрации:
___________________________________________________
Контактные телефоны:
______________________________________________________
Свидетельство о рождении ребенка: серия N
______________________________________________________
Паспорт (пациента): серия N
кем и когда выдан
______________________________________________________
Страховое свидетельство СНИЛС пациента N
______________________________________________________
Страховой медицинский полис ОМС пациента сер. N от до
________________________________________________________
Инвалидность пациента: ___________ серия МСЭ ________ N _________
дата установления _________________________________________________
__________________________________________________________________
Основание для направления (диагноз): ________________________________
__________________________________________________________________
Учреждение, куда рекомендовано направить больного для оказания медицинской 
помощи:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Представленные документы:
1. Выписка из истории болезни или амбулаторной карты в напечатанном виде, в 
двух экземплярах.
2. Заключение отборочной комиссии и главного внештатного специалиста МЗ КБР 
по профилю заболевания о необходимости оказания
высокотехнологичной медицинской помощи.
3. Ксерокопия свидетельства о рождении или паспорта пациента.
4. Ксерокопия медицинского полиса пациента.
5. Ксерокопия СНИЛС пациента.
6. Ксерокопия справки об инвалидности пациента.
7. Рентгеновские снимки при необходимости.

Подпись заявителя ___________ Дата 20__ года