Приложение к Приказу от 07.03.2012 г № 39-П

Министру здравоохранения КБР

Заявление в отдел организации медицинской помощи взрослому
населению на предоставление медицинских услуг

высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая за счет средств
федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях

дорогостоящие виды медицинской помощи

Заявитель (Ф.И.О., дата и год рождения):
________________________________________________________
Адрес фактического проживания:
________________________________________________________
Адрес регистрации:
________________________________________________________
Контактные телефоны:
________________________________________________________
Социальный статус: работающий, неработающий, учащийся, пенсионер (нужное
отметить) _________________________________________
Паспорт: серия N
кем и когда выдан ______________________________________________
Страховое свидетельство СНИЛС N:
______________________________________________________________
Страховой медицинский полис ОМС сер. N
от ____________________________ до _____________________________
Инвалидность: гр. ст. серия МСЭ N
Дата установления ______________________________________________
Основание для направления (диагноз):
_______________________________________________________________
Учреждение, куда рекомендовано направить больного для оказания медицинской
помощи:
_______________________________________________________________

Представленные документы:
1. Выписка из истории болезни или амбулаторной карты в напечатанном виде,
в 2 экземплярах.
2. Заключение отборочной комиссии и главного внештатного специалиста МЗ КБР
по профилю заболевания о необходимости оказания высокотехнологичной
медицинской помощи.
3. Ксерокопия паспорта.
4. Ксерокопия медицинского полиса.
5. Ксерокопия СНИЛС.
6. Ксерокопия справки об инвалидности.
7. Рентгеновские снимки при необходимости.

Подпись заявителя:

Дата: 20____ года