Приложение к Приказу от 07.03.2012 г № 39-П
Министру здравоохранения КБР
Заявление в отдел организации медицинской помощи взрослому
населению на компенсацию расходов
Заявитель (Ф.И.О., дата и год рождения)
_______________________________________________________________
Адрес фактического проживания:
_______________________________________________________________
Адрес регистрации:
_______________________________________________________________
Контактные телефоны:
_______________________________________________________________
Паспорт: серия N
кем и когда выдан _______________________________________________
ИНН:
кем и когда присвоен ____________________________________________
Инвалидность: группа серия МСЭ N
дата установления ______________________________________________
Диагноз:
_______________________________________________________________
Учреждение, где оказана дорогостоящая (высокотехнологичная)
медицинская помощь:
_______________________________________________________________
Прошу компенсировать (нужное отметить):
транспортные расходы;
транспортные расходы с сопровождающим лицом;
расходы за предоставленные дорогостоящие виды медицинской помощи.
Подпись заявителя:
Дата: 20 ____ г.(оборотная сторона)
Перечень представленных документов:
| Наличие документов | ||
| 1. | Паспорт (ксерокопия) | |
| 2. | Свидетельство о постановке в налоговом органе ИНН (ксерокопия) | |
| 3. | Справка об инвалидности (ксерокопия) | |
| 4. | Сберегательная книжка отделения сберегательного банка, N счета (ксерокопия) | |
| 5. | Выписка из истории болезни, представленная в МЗ КБР для направления на лечение (ксерокопия) | |
| 6. | Выписка из учреждения, где оказана высокотехнологичная медицинская помощь (ксерокопия) | |
| 7. | Дата выдачи и N направления МЗ КБР | |
| 8. | Документы для возмещения расходов (оригиналы): - транспортные билеты - финансовые документы, подтверждающие получение медицинских услуг |