Приложение к Приказу от 07.03.2012 г № 39-П Форма

Форма
В Министерство здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики

                               Заявление

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
Контактный телефон _______________________________________________
Суть заявления:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Почтовый адрес либо адрес электронной почты, по которому должен быть 
направлен ответ ___________________________________________________
Необходимые для подготовки ответа данные:
Наименование лечебно-профилактического учреждения, где осуществляется 
медицинское обслуживание _________________________________________
Наименование аптечного учреждения, где осуществляется отпуск 
лекарственных средств по рецептам врача ___________________________
Наименование необходимого/выписанного лекарственного средства
__________________________________________________________________
Форма выпуска, дозировка, количество лекарственных средств __________
Дата выписки рецепта ______________________________________________
Дата постановки рецепта на отсроченное обеспечение в аптечном учреждении
__________________________________________________________________

Дата подачи заявления
Подпись заявителя