Приложение к Приказу от 30.01.2012 г № 21 Административный регламент

                                                     МИНИСТЕРСТВО
                                         ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ТОРГОВЛИ
                                            КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
                                     Регистрационный номер_________________
                                      от "___" _______________ 201__ г.
                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
                         НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ
Заявитель _________________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
                  (должность, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
ИНН _____________________________, ОГРН ___________________________________
Зарегистрирован ___________________________________________________________
                        (наименование регистрирующего органа)
___________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа о регистрации юридического лица)
Юридический адрес заявителя _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон, факс, адрес электронной почты ____________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить лицензию
(продлить лицензию, регистрационный N _______________ от _________________,
переоформить лицензию, регистрационный N _____________ от ________________,
выдать дополнительную лицензию
к лицензии регистрационный N______________________ от ___________________),
(нужное подчеркнуть)
на  осуществление  розничной  продажи  алкогольной  продукции с содержанием
этилового   спирта  до  (более)  16,5%  объема  готовой  продукции  (нужное
подчеркнуть)
по адресу: ________________________________________________________________
                  (адрес и наименование объекта лицензирования)
___________________________________________________________________________
на срок ___________________________________________________________________
                            (указывается в годах)
С  условиями  и  требованиями, установленными действующим законодательством
для  осуществления  заявленного вида деятельности, ознакомлен(а) и обязуюсь
выполнять.
_________________________________________________________________________
                         (дата и подпись заявителя)
                      Перечень прилагаемых документов

N	Наименование документа	Примечание
1	Заявление
2	Копии учредительных документов
3	Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица
4	Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе
5	Копии документов, подтверждающих оплату уставного капитала
6	Копии карточек регистрации контрольно-кассовой техники
7	Справка налогового органа об отсутствии у организации задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и штрафов за нарушение законодательства Российской Федерации о налогах и сборах
8	Копии документов, подтверждающих право пользования помещениями, земельными участками, необходимыми для осуществления лицензируемого вида деятельности (с приложением технических документов)
9	Документы, подтверждающие оплату государственной пошлины

Всего ____________ документов на ____________листах.
            Документы сданы:                      Документы приняты:
    "___" __________________201_ г.       "___" __________________201_ г.
   ________________________________    ____________________________________
           (подпись заявителя)         (подпись лица, принявшего заявление)
М.П.