Приложение к Постановлению от 27.01.2012 г № 25

Начальнику муниципального учреждения 
«Управление образования местной 
администрации Майского муниципального 
района»
__________________________________
           Ф.И.О.
от________________________________
              Ф.И.О.
проживающ______по адресу___________	
паспорт	____________________________


                                    заявление

Прошу разрешения изменить фамилию (имя) моему несовершеннолетнему сыну (дочери)
_________________________________, на мою фамилию__________________________, 
    (Ф.И.О дата рождения ребенка) 
которою я ношу______________________________________________________________	 
                  (после расторжения брак, вступления в повторный брак и т.д.).

Согласие отца ребенка______________________________________имеется (не имеется). 
                                   (Ф.И.О. отца ребенка)
Считаю, что действую в интересах несовершеннолетнего сына (дочери), так как
____________________________________	
    (указывается причина).

Дата

Подпись