Приложение к Постановлению от 27.01.2012 г № 21
А Н К Е Т А
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)
СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ : _________________________________________________________
( на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество)
Пол: ________ Дата рождения :_______ ____________________
(число, месяц год рождения)
Место рождения: _________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
_________________________________________________________________________________
Гражданство: _______ Семейное положение:_________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания: ______________________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона: _____________________________________________________
(с указанием междугороднего кода)
Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________
(вид документа)
Серия: _______ Номер: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемными
родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем – для
иностранных граждан) подготовлено:
_________________________________________________________________________________
(наименование органа)
Дата : ____________________ Номер _______________________________________________
Информация о ребенке (детях), которого (ых) гражданин желал бы усыновить, принять
под опеку (попечительств), в приемную семью (нужное подчеркнуть)*
Пол :__________ Возраст: от ____________ __________________ __ лет
Состояние здоровья: ___________
Внешность: цвет глаз: _____________________ Цвет волос: _________________________
Иные пожелания: _________________________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
« _____» ____________ 2008 г. ___________________________
(подпись гражданина)
* В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется
отдельно на каждого ребенка
Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей)
_________________________________________________________________________________
(наименование органа выполняющего функции оператора государственного банка данных
_________________________________________________________________________________
о детях)
____________№__________________
(номер анкеты)*
Фамилия, имя, отчество гражданина: _
_________________________________________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания :______________________________________
_________________________________________________________________________________
Дата постановки на учет: ________________________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях, документи-
ровавшего информацию о гражданине _______________________________________________
Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для
посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении
Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________________________
Наименование учреждения ________________________________________________________
Дата выдачи направления ________________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с
указанием причин отказа ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Дата подачи документов в суд при усыновлении, в органы опеки и попечительства
при оформлении опеки (попечительства), создании приемной семьи
« ________» ________________ 200_ г.
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью
(решение суда, постановление органа местного самоуправления, договор о создании
приемной семьи)
________________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа от имени которого
заключен договор)
« __________» ________________ 200 _ г. № ______________________________________
(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине ________________________________
________________________________________________________________________________
Дата прекращения учета _________________________________________________________
* Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом «а».
Например: анкета гражданина Иванова меет номер «34», анкета его супруги
гражданки Ивановой – номер «34а»