Приложение к Постановлению от 27.01.2012 г № 22
АКТ
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в
семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской федерации формах
Дата обследования «_____»___________2010г.
Ф.И.О., должностного лица, проводившего обследование______________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни___________________________________________
_______________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:___________________________________________
_______________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
место жительства________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Место пребывания _____________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Образование____________________________________________________________________
Профессиональная деятельность __________________________________________________
______________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Жилая площадь, на которой проживает______________________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________Составляет: общ.пл.________кв.м, жил.пл.
________кв.м, состоит из____________комнат, размер каждой комнаты_____________кв.м,
____________кв.м, _____________кв.м., ______________кв.м, на ___________этаже в
____________этажном доме.
(многоквартирный, собственный дом)
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный, саманный и т.д., в нормальном состоянии,
ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)______________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ ванна,
лифт, телефон и т.д.) ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное,
неудовлетворительное) __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
На жилой площади проживает (зарегистрированы в установленном порядке и проживают
фактически:
| Ф.И.О. | Год рожден. | Место работы, должность или учебы | Родственные отношения | С какого времени проживает на данной жилой площади |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина_____________________________
________________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей
________________________________________________________________________________
между собой и т.д.)
________________________________________________________________________________
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта общения с
детьми и т.д.)_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью__________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в
семью на воспитание в иных установленных семейным законо-дательством Российской
федерации формах_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(удовлетворительные, неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование__________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________ ______________________ _____________________
(руководитель ООП) (подпись) ( Ф.И.О.)
М.П.