Приложение к Постановлению от 27.01.2012 г № 22

Начальнику
МУ «Управление образования местной 
администрации Майского муниципального
района» 
от_____________________________________________
             (фамилия, имя, отчество (при наличии) 
проживающего по адресу:__________________________	 

 
Я, ______________________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)) 

Гражданство______________________________________Документ, удостоверяющий личность:
________________________________________________________________________________
                                  (когда и кем выдан)
Место жительства_________________________________________________________________
                (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Место пребывания_________________________________________________________________
                        (адрес места, фактического проживания)
Я даю свое согласие на оформление опеки (попечительства) моим мужем (женой) , матерью (отцом), 
бабушкой (дедушкой), братом (сестрой) в отношении несовершеннолетнего (них)	
________________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы, микро-
климат нашей семьи позволяют взять ребенка (детей) под опеку (попечительство).

_______________
  ( подпись)
_______________
    (дата)