Приложение к Постановлению от 27.01.2012 г № 22
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам освидетельствования гражданина (ки), желающего (ей) усыновить ребенка,
принять под опеку (попечительство) или стать его приемными родителями
Ф. И.О. кандидата______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата рождения _______________________________________________________________
Домашний адрес_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
| Специалист | Заключение | Дата осмотра | Подпись врача, руководителя учреждения. Гербовая печать |
| Терапевт | | | |
| Инфекционист | | | |
| Дермавенеролог | | | |
| Фтизиатр | | | |
| Онколог | | | |
| Психиатр | | | |
| Нарколог | | | |
Заключение: