Приложение к Постановлению от 27.01.2012 г № 22

Начальнику МУ «Управление 
образования местной администрации 
Майского муниципального района»
от_____________________________________________
         (фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего по адресу: _________________________	



     Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном 
   или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения 
  родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным 
         законодательством Российской Федерации формах

Я,____________________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство_____________________Документ, удостоверяющий личность:
_____________________________________________________________________________
                                  (когда и кем выдан)
Место жительства_______________________________________________________________	
                (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Место пребывания______________________________________________________________	
                         (адрес места, фактического проживания)
- прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном
 - (попечителем)
 - прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
- прошу передать мне под опеку (попечительство)	_____________________________________
______________________________________________________________________________
		(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата рождения)
 - прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
______________________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы (явля-юсь 
пенсионером) позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо при-нять в 
семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации 
формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:	______________________________________
_______________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том 
_______________________________________________________________________________
числе информация о наличии документов об образовании , профессиональной деятельности, о 
________________________________________________________________________________
  прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я,__________________________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество) 

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в 
настоящем заявлении и в представленных мною документах. 

______________________             
        (подпись)
______________________
          (дата)