Приложение к Решению от 23.12.2011 г № 56-3

Председателю Комиссии
по рассмотрению вопросов пенсионного обеспечения
за выслугу лет лиц, замещавших муниципальные должности
и должности муниципальной службы
в Баксанском муниципальном районе Кабардино-Балкарской 
Республики
_______________________________________________
инициалы и фамилия председателя
от _____________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
_______________________________________________
наименование должности заявителя на день увольнения
_______________________________________________
наименование органа местного самоуправления, из которого 
он уволился
домашний адрес _________________________________
_______________________________________________
телефон ________________________________________


                        Заявление

Прошу установить пенсию за выслугу лет в соответствии с Положением о пенсионном обеспечении 
лиц, замещавших муниципальные должности и должности муниципальной службы в Баксанском 
муниципальном районе Кабардино-Балкарской Республики.
Трудовую пенсию по ______________ получаю в ________________________.
                   (вид пенсии)         (указать орган)
В случае замещения государственных должностей Кабардино-Балкарской Республики, 
муниципальных должностей, должностей государственной гражданской и муниципальной службы 
обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Комиссию по рассмотрению вопросов пенсионного 
обеспечения за выслугу лет лиц, замещавших муниципальные должности и должности 
муниципальной службы в Баксанском муниципальном районе Кабардино-Балкарской Республики.
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в___________________на мой текущий (Сбербанк 
России, коммерческий банк и др.)
счет N__________ (выплачивать через отделение связи N_______________).

"____" _____________ г. ______________________
                     (подпись заявителя)