Приложение к Постановлению от 01.12.2011 г № 1132

/образец/
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
┌─┬─┬─┬─┬─┐                  развития Российской Федерации
Штамп   │ │ │ │ │ │                  от 12 февраля 2007 г. N 110
└─┴─┴─┴─┴─┘
Код медицинской организации

КодформыпоОКУД3108805

Форма N 148-1/у-04 (л)

Код
категории
граждан

Код
нозологической
формы
(по МКБ-10)

Источник
финансирования:
(подчеркнуть)
1. Федеральный

% оплаты:
(подчеркнуть)

1. Бесплатно

Код лекарственного
препарата
(заполняется в аптеке)

2. Субъект РФ

2. 50%

3. Муниципальный

┌─┬─┐

200_г.

┌─┬─┐ ┌─┬─┐

СНИЛС

N страхового
медицинского
полиса ОМС:

Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ____________
(история развития ребенка) ______________________________________
Ф.И.О. врача ____________________________________________________
------------------------------------------------------------------
Руб.|Коп.|   Rp:
----+----+-----------------------------------+---------+---------+
....│....│...D.t.d.................. ........│.........│.........│
....│....│...Signa:................. ........│.........│.........│
----+----+-----------------------------------+---------+---------+
┌─┬─┬─┬─┬─┐  (код врача, фельдшера)
│ │ │ │ │ │   Подпись и личная печать врача (фельдшера)   М.П.
└─┴─┴─┴─┴─┘
Рецепт действителен в течение 1 месяца, 3 месяцев (ненужное
зачеркнуть)
----- (Заполняется специалистом аптечной организации) -----

Отпущено по рецепту:	Торговое наименование и дозировка:
Дата отпуска: "__" _______ 200_ г.	Количество:
Приготовил:	Проверил: Отпустил:

----------------------- (линия отрыва) -------------------------

Корешок рецептурного бланка
Наименование
лекарственного препарата:

Дозировка: __________________

Способ применения:
Продолжительность _____ дней

Количество приемов в день: ___ раз
На 1 прием: __________________ ед.