Приложение к Приказу от 12.07.2011 г № 119-П
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель УТ и СР МТ и СР КБР
по _____________________________
(муниципальное образование)
________________________________
(Ф.И.О.)
________________________________
(подпись)
М.П.
"___" ____________ 20 ___ г.
Акт обследования условий жизни
совершеннолетнего недееспособного гражданина
Ф.И.О., должность специалиста, проводившего обследование __________________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни совершеннолетнего недееспособного
гражданина (далее - подопечный)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия ____________ N _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Место пребывания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
1. Сведения об опекуне подопечного.
1.1. Опекун _______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата и место рождения _____________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Место пребывания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и
место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный
доход; иные сведения) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Участие опекуна в содержании подопечного (проживает/не проживает совместно
с подопечным; проявление привязанности, сколько времени проводит с
подопечным, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением
подопечного, имеет ли влияние на подопечного, способность обеспечить
основные потребности подопечного (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде,
предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. В зарегистрированном браке состоит/не состоит; проживают
совместно/раздельно________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Сведения о подопечном.
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического
развития и его соответствие возрасту подопечного, наличие заболеваний,
особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении;
наличие признаков физического и (или) психического насилия над подопечным)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены подопечным, наличие,
качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков
самообслуживания в соответствии с индивидуальными особенностями развития
подопечного и возрастом, адекватность поведения подопечного в различной
обстановке и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.4. Режим дня подопечного (режим сна, питания, труда, их соответствие
возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени,
труда и отдыха подопечного), образование (форма освоения образовательных
программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений
дополнительного образования) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в
быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения
подопечному вреда как в домашних условиях, так и вне дома)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей подопечного ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Семейное окружение.
3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с подопечным)
| Ф.И.О. |
Степень родства
с подопечным |
Проживает
постоянно/
временно/не
проживает |
Участвует/не
участвует в
содержании
подопечного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2. Сведения об иных родственниках подопечного ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства, место жительства)
3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности
общения с подопечным; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад
жизни семьи, распределение ролей в семье, и т.д.) _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.4. Социальные связи подопечного и его семьи (с соседями, знакомыми,
контакты подопечного с окружающими и т.д.) ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за подопечным (родители,
дети, другие члены семьи, соседи, другие лица) ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия
4.1. Жилая площадь, на которой проживает __________________________________
(фамилия, инициалы подопечного)
составляет _______ кв. м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты:
____________________________ на ____________ этаже в _________этажном доме.
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ___________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства по отношению к подопечному)
4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
___________________________________________________________________________
4.6. Жилищно-бытовые условия подопечного (наличие отдельной комнаты,
уголка, места для сна, занятий и т.д.) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей,
детей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные
выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах подопечного _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей
подопечного (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание и
пр.)_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Результаты беседы с подопечным о его отношении и привязанности к опекуну
и другим членам семьи _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях опекуна
с подопечным и т.д. _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью либо препятствующие
его нормальному самочувствию ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии опеки над подопечным
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
9. Дополнительные данные обследования _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Выводы.
10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному самочувствию подопечного
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы подопечного)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(отсутствует; имеется со стороны опекуна, со стороны других членов семьи)
10.2. Помощь, в которой нуждается подопечный (социальная, правовая,
медицинская, материальная и т.д.) _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.3. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая,
психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ________________________
___________________________________________________________________________
10.4. Рекомендуемые формы защиты прав подопечного (оказание консультативной
и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь;
временное помещение в организацию (медицинскую, оказывающую социальные
услуги, и т.д.) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________