Приложение к Постановлению от 22.06.2011 г № 527
АНКЕТА
ГРАЖДАНИНА, ЖЕЛАЮЩЕГО ПРИНЯТЬ РЕБЕНКА
НА ВОСПИТАНИЕ В СВОЮ СЕМЬЮ
Раздел 1 (заполняется гражданином)
СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ: ____________________________________________________
(на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество)
Пол: ________ Дата рождения:_______ ___________________
(число, месяц год рождения)
Место рождения: ___________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
Гражданство: _______ Семейное положение: ______________________________
Место жительства и (или) место пребывания: ________________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона: _______________________________________________
(с указанием междугороднего кода)
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(вид документа)
Серия: __________ Номер: _______________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),
приемными родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть
усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено: _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа)
Дата: ____________________ Номер __________________________________________
Информация о ребенке (детях), которого(ых) гражданин желал бы усыновить,
принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть)
<*>
Пол: __________ Возраст: от ____________ __________________ ___________ лет
Состояние здоровья: ___________
Внешность: цвет глаз: __________________ Цвет волос: ______________________
Иные пожелания: ___________________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание
в свою семью ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ____________ 20___ г. ____________________________
(подпись гражданина)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
<*> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей
заполняется отдельно на каждого ребенка.
Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей)
___________________________________________________________________________
(наименование органа выполняющего функции оператора государственного банка
___________________________________________________________________________
данных о детях)
____________ N __________________
(номер анкеты) <*>
Фамилия, имя, отчество гражданина: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания: ________________________________
___________________________________________________________________________
Дата постановки на учет: __________________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях,
документировавшего информацию о гражданине ________________________________
Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину
для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________
Наименование учреждения ___________________________________________________
Дата выдачи направления ___________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с
указанием причин отказа ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине.
Дата подачи документов в суд при усыновлении в органы опеки и
попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании приемной
семьи
"___" ________________ 200_ г.
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в
семью (решение суда, постановление органа местного самоуправления, договор
о создании приемной семьи)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен
договор)
"____" ________________ 200_ г. N ________________________
(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине ___________________________
___________________________________________________________________________
Дата прекращения учета ____________________________________________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
<*> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся
индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета
его супруги гражданки Ивановой - номер "34а"