Приложение к Приказу от 17.06.2011 г № 100-П Положение
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ СТИПЕНДИИ
Ф.И.О. студента _______________________________________________________
Адрес места жительства (по паспорту)_______________________________________
___________________________________________________________________________
(фактического проживания) _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Тел. N ____________________________________________________________________
| Паспортные
данные |
Серия |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
|
Код подразделения ОВД |
|
Гражданство |
|
|
Место рождения |
Наименование образовательного учреждения
___________________________________________________________________________
Сообщаю, что я отношусь/не отношусь к следующим льготным категориям:
(ненужное зачеркнуть)
| Детей-сирот |
|
| Детей, оставшихся без попечения родителей |
|
| Инвалидов I-й или II-й группы |
|
| Пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС и других
радиационных катастроф |
|
| Инвалидов и ветеранов боевых действий |
|
Сведения о составе семьи:
| Фамилия, имя, отчество
члена семьи |
Степень родства |
Отношение
к работе, учебе |
| 1. |
| 2. |
| 3. |
| 4. |
| 5. |
| 6. |
| 7. |
| 8. |
| 9. |
| 10. |
Сведения о доходе семьи
Сообщаю, что за три последних календарных месяца (с ________
по_______) я/моя семья имел(-а) следующий доход:
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Дата _________ Подпись заявителя _________(Ф.И.О.) ____________________
Заполняется специалистом управления труда и социального развития
______________________________МТ и СР КБР
(района/города)
Заявление принято _______________ и зарегистрировано под N _________
(дата)
______________ _________________________________________
подпись специалиста управления Ф.И.О. специалиста управления
Расчет среднедушевого дохода
_____________________________________
Число учитываемых членов семьи __________
общий доход членов семьи за 3 мес. (руб.) _________: 3: число членов семьи
= _________________
Величина прожиточного минимума на душу населения, установленная в
Кабардино-Балкарской Республике (руб.)
______________________