Приложение к Приказу от 13.04.2011 г № 238 Состав

                                     ______________________________________
                                     (наименование аттестационной комиссии)
                                  от ______________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                          (должность, место работы)
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                       (номер телефона (рабочий, домашний
                                                 или мобильный)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу аттестовать меня в 20_____ году на ______________________________
квалификационную категорию по должности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    В настоящее время имею _______________ квалификационную категорию, срок
ее действия до _________________ (либо квалификационной категории не имею).
    Основанием  для  аттестации  на  указанную в заявлении квалификационную
категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям к
 ___________________________ квалификационной категории.
    Сообщаю о себе следующие сведения:
    образование ___________________________________________________________
                (когда и какое образовательное учреждение профессионального
___________________________________________________________________________
       образования окончил, полученная специальность и квалификация)
    стаж педагогической работы (по специальности) ____________________ лет,
    в данной _____________ должности лет; в данном учреждении ________ лет.
    Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание
___________________________________________________________________________
    Сведения о повышении квалификации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Аттестацию  на  заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем
присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть)
    С  порядком  аттестации  педагогических  работников  государственных  и
муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(а).
"__" ___________ 20___ г.                      Подпись
    Сведения о результатах работы могут являться приложением к заявлению.