Приложение к Приказу от 23.03.2011 г № 39-П Административный регламент
Министру труда и социального развития
Кабардино-Балкарской Республики
______________________________________
от ___________________________________
_____________________________________,
проживающего по адресу:
______________________________________
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать заключение государственной экспертизы условий труда о
характере и об условиях труда _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(профессия или должность, Ф.И.О)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
который(ая) в результате несчастного случая на производстве
________________ получил(а) производственную травму.
(дата)
________________ _____________
(дата) (подпись)
---------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Расписка-уведомление
Заявление и др. документы гр. _________________________________________
Данные, указанные в заявлении, соответствуют подлиннику документа,
удостоверяющему личность.