Приложение к Постановлению от 03.03.2011 г № 64-ПГ

                         Начальнику _______________________________________
                                         (наименование учреждения)
                         __________________________________________________
                                      (Ф.И.О. руководителя)
                         _________________________________________________,
                             (Ф.И.О родителя (законного представителя)
                         проживающего по адресу: __________________________
                         __________________________________________________
                         Контактный телефон _______________________________
                                 Заявление
___________________________________________________________________________
                  суть обжалуемого действия (бездействия)
___________________________________________________________________________
   наименование должности, Ф.И.О. специалиста (при наличии информации),
     решение, действие (бездействие) которого обжалуется (при наличии
                                информации)
___________________________________________________________________________
   суть (обстоятельства) обжалуемого действия (бездействия), основания,
      по которым заявитель считает, что нарушены его права и свободы
___________________________________________________________________________
       иные сведения, которые заявитель считает необходимым сообщить
           Дата                                       Подпись