Приложение к Постановлению от 22.12.2010 г № 354-ПГ

                                 СВЕДЕНИЯ
                 ________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
              об иных периодах работы на других предприятиях,
           в учреждениях и организациях служащего муниципальной
             службы, представляемые для рассмотрения Комиссии
               для включения в стаж муниципальной службы, для
                    установления пенсии за выслугу лет

N п/п	Наименование органа муниципальной власти	Занимаемая должность	Стаж работы в органах муниципальной власти	Занимаемая должность в организациях и периоды работы, предлагаемые для зачисления в стаж муниципальной службы	Общий стаж муниципальной службы с учетом иных периодов работы в других организациях
1	2	3	4	5	6

    Подпись: ______________     Руководитель органа местного самоуправления

К сведениям прилагается копия трудовой книжки, заверенная кадровой службой органа муниципальной власти.