Приложение к Постановлению от 10.11.2010 г № 498 Заявление
Начальнику
МУ «Управление образования местной
администрации Майского муниципального
района»
Дзадзиеву П.П.
от________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего по адресу:_____________________
________________________________________
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах
Я,________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство_____________________Документ, удостоверяющий личность:
__________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
__________________________________________________________________
Место жительства__________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
__________________________________________________________________
Место пребывания__________________________________________________
(адрес места, фактического проживания)
___________________________________________________________________________________
- прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном
- (попечителем)
- прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
- прошу передать мне под опеку (попечительство)_____________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата рождения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата рождения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы
(являюсь пенсионером) позволяют мне взять ребенка
(детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных
установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:_______________________
__________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
__________________________________________________________________________________________
информация о наличии документов об образовании , профессиональной деятельности,
__________________________________________________________________
о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
__________________________________________________________________
Я,________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
____________________
( подпись)
______________________________
(дата)