Приложение к Постановлению от 06.08.2010 г № 46
Главе местной администрации муниципального образования ___________________________________________________ от ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________ паспорт: __________________________________________ ___________________________________________________ __________________________________________________, проживающего (проживающей) по адресу: ___________________________________________________ __________________________________________________, телефон ___________________________________________ Заявление о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма <1> Прошу принять меня с семьей из ________ человек: я,_________________________________________________________________________ (перечислить состав семьи и родственные отношения) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении из жилищного фонда (нужное подчеркнуть): социального; специализированного. На дату подписания настоящего заявления на учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, я и члены моей семьи не состоим. Члены семьи: Супруг (супруга) __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, год рождения) паспортные данные: ________________________________________________________ (серия и номер паспорта, наименование органа, ___________________________________________________________________________ выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения) зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: _____________________________ Дети: 1)_________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, год рождения) паспорт (свидетельство о рождении): _______________________________________ (серия и номер, наименование органа, ___________________________________________________________________________ выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи) зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: _____________________________ Подпись заявителя <3> Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: 1)_________________________________________________________________________ (степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения) паспортные данные: ________________________________________________________ (серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт, ___________________________________________________________________________ дата выдачи, код подразделения) зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: _____________________________ Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние пять лет я и члены моей семьи не производили/производили (нужное подчеркнуть): если производили, то какие именно: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Я, члены моей семьи относимся/не относимся (нужное подчеркнуть) к следующим категориям граждан, имеющих право на обеспечение жилыми помещениями вне очереди: ┌─┐ к гражданам, жилые помещения которых признаны в установленном порядке └─┘ не пригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат; ┌─┐ к детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из └─┘ числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; ┌─┐ к гражданам, страдающим тяжелыми формами хронических заболеваний, └─┘ дающих право на получение жилых помещений вне очереди согласно перечню, установленному Правительством Российской Федерации. Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов. Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в десятидневный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета. Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении и приложенных документах, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке. Уведомление о постановке на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, либо об отказе в постановке на учет прошу выдать мне на руки/направить по почте <2> (нужное подчеркнуть). Подпись заявителя: ________________________ _____________________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) "____" ___________________ 20__ года Подписи совершеннолетних членов семьи: ____________________________________ _____________________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) "____" ___________________ 20__ года ____________________________________ _____________________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) "____" ___________________ 20__ года Подпись заявителя <3> ________________ К заявлению прилагаются следующие документы: __________________________ Дата принятия заявления "___" _________________ 20__ года Номер в книге регистрации заявлений граждан о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма __________. Заявителю выдана расписка в получении заявления и прилагаемых копий документов. __________________________ _________________ __________________________ (должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество) (Место печати) Подпись заявителя <3> ________________ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -<1> Отметка о принятии заявления с приложениями делается лицом,
осуществляющим прием документов.<2> В случае отправки уведомления по почте заявитель прилагает к
заявлению почтовый конверт с маркой с указанием обратного адреса.<3> Подпись заявителя проставляется на каждом листе заявления.