Приложение к Решению от 27.07.2010 г № 219 Журнал

                                       Журнал
 учета проверок юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, граждан, проводимых органами 
             государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля
                                    (дата начала ведения Журнала)
      (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование
юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, гражданина)

    (адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/место жительства 
(место осуществления деятельности (если не совпадает с местом жительства) индивидуального предпринимателя, гражданина)

    (государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального 
 предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика (для индивидуального предпринимателя); номер реестровой 
записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства (для субъектов малого и 
                              среднего предпринимательства))

Ответственное лицо:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность лица (лиц), ответственного
за ведение журнала учета проверок)

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Подпись М.П.