Приложение к Постановлению от 26.07.2010 г № 671

                 РАСПИСКА N ____ от "__"_________ 20__ г.
    Мною, _____________________________________________________, принято от
             (должность, Ф.И.О. должностного лица,
               принявшего заявление и документы)
___________________________________________________________________________
(указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого помещения)
___________________________________________________________________________
   заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения с
                     приложением следующих документов:
    1) ____________________________________________________________________
        (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
__________________________________________________________на _______ листах
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение)
    (подлинник, нотариально заверенная копия);
    2) проект переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ___
листах (подлинник, нотариально заверенная копия);
    3)  технический  паспорт  переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого
жилого помещения на ________ листах
    (подлинник, нотариально заверенная копия);
    4)  заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории и
культуры  о  допустимости  проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого  помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом,  в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ____ листах;
    5)  документы,  подтверждающие  согласие  временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку  жилого помещения
на ______ листах;
    6) иные документы: ____________________________________________________
                            (доверенности, выписки из уставов и др.)
    Итого: _________ документов.
    ________________________________________________    _________
    (Ф.И.О. должностного лица, принявшего документы)    (подпись)