Приложение к Приказу от 01.03.2010 г № 29-П
_____________________________________ Медицинская документация
Наименование медицинской организации) Отчетная форма N 1-грипп
_____________________________________ Утверждена Приказом
(адрес, телефон) Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 5 февраля 2010 г. N 63
___________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГРИППОМ И ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ
ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ ЗА ПЕРИОД
с ___ ____________ 20__ по ___ ___________ 20__
| Наименование |
N
строки |
Число
заболевших
- всего |
в том числе |
Число
заболевших
за
отчетный
период всего |
в том числе |
Из числа
заболевших за
отчетный период
госпитализировано
- всего |
в том числе |
Число
умерших
- всего |
в том числе |
Число
умерших
за
отчетный
период |
в том числе |
|
|
|
беременные |
дети
0 - 17
лет |
|
беременные |
дети
0 - 17
лет |
|
беременные |
дети 0
- 17
лет |
|
беременные |
дети
0 - 17
лет |
|
беременные |
дети
0 - 17
лет |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
| Грипп |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| В том числе
лабораторно
подтвержденный
A/H1N1 |
1.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ОРВИ |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___" _______________________ г.
___________________________ Руководитель ___________ ________________
(фамилия, (подпись) (расшифровка
номер телефона исполнителя) подписи)