Приложение к Постановлению от 01.02.2010 г № 48 Административный регламент
АНКЕТА
гражданина, желающего принять
ребенка на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине: ___________________________ (на дату заполнения)
(фамилия, имя, отчество)
Пол: _______ Дата рождения: ___________________________________________
(число, месяц год рождения)
Место рождения:________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство: _______________ Семейное положение: ______________________
Место жительства и (или) место пребывания:_____________________________
(с указанием почтового
индекса)
Номер контактного телефона: (с указанием междугороднего кода)
Документ, удостоверяющий личность: ____________________ (вид документа)
Серия: ________________ Номер: ____________________ (кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),
приемными родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть
усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено: (наименование органа)
Дата: ____________________________ Номер ______________________________
___________________________________________________________________________
Информация о ребенке (детях), которого (ых) гражданин желал бы
усыновить, принять под опеку (попечительств), в приемную семью (нужное
подчеркнуть) <*>
Пол: ________________ Возраст: от _________________________________ лет
Состояние здоровья: ___________________________________________________
Внешность: цвет глаз: ___________________ Цвет волос: _________________
Иные пожелания: _______________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в
свою семью
"__" _____________ 2008 г. ____________________________
(подпись гражданина)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
<*> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей
заполняется отдельно на каждого ребенка.
Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о
детях, оставшихся без попечения родителей)
___________________________________________________________________________
(наименование органа выполняющего функции оператора государственного банка
данных о детях) _________________ N ____________________ (номер анкеты) <*>
Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _____________________________
Дата постановки на учет: __________________________ (число, месяц, год)
Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях,
документировавшего информацию о гражданине
Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину
Для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ребенка
___________________________________________________________________________
Наименование учреждения
___________________________________________________________________________
Дата выдачи направления
___________________________________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого
решения с указанием причин отказа от такого решения с указанием причин
отказа
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Дата подачи документов в суд при усыновлении, в органы опеки и
попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании приемной
семьи
"__" ____________ 200_ г.
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на
воспитание в семью (решение суда, постановление органа местного
самоуправления, договор о создании приемной семьи) (наименование органа,
вынесшего решение, органа от имени которого заключен договор)
"__" ____________ 200_ г. N _________________(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине
_____________________ дата прекращения учета.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
<*> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся
индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета
его супруги гражданки Ивановой - номер "34а".